บริษัท โรงพยาบาลไทยนครินทร์ จำกัด (มหาชน)
ข้าพเจ้ารับทราบว่าโรงพยาบาลไทยนครินทร์ (ซึ่งต่อไปเรียกเป็น “สถานพยาบาล”) มีหน้าที่ในการเก็บรวบรวม ใช้ เปิดเผย และรักษาความลับข้อมูลส่วนบุคคลและข้อมูลสุขภาพของข้าพเจ้า/ผู้ใช้บริการ ทั้งนี้ “ข้อมูลส่วนบุคคล” ให้หมายความรวมถึง ข้อมูลเชื้อชาติ เผ่าพันธุ์ ความเชื่อในลัทธิ ศาสนาหรือปรัชญา พฤติกรรมทางเพศ ข้อมูลสุขภาพ ความพิการ ข้อมูลพันธุกรรม ข้อมูลชีวภาพ ประวัติการรักษาพยาบาล และข้อมูลอื่นใดที่คณะกรรมการคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลจะประกาศกำหนดในภายหลัง และไม่ว่าจะบันทึกข้อมูลนั้นในรูปแบบเอกสาร อิเล็กทรอนิกส์ หรืออื่นใด ข้าพเจ้ารับทราบว่าหน้าที่ของสถานพยาบาลในการรักษาความลับข้อมูลด้านสุขภาพและการเปิดเผยข้อมูลเท่าที่จำเป็นเพื่อการตรวจรักษาและเพื่อประโยชน์ทางสุขภาพของผู้ป่วย โดยสถานพยาบาลมีหน้าที่ตามกฎหมายในการรักษาความลับของข้อมูลด้านสุขภาพซึ่งเป็นข้อมูลส่วนบุคคลตามพระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550, พระราชบัญญัติคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล พ.ศ. 2562 และกฎหมายอื่นที่เกี่ยวข้องเว้นแต่การเปิดเผยข้อมูลนั้นเป็นไปตามความประสงค์ของข้าพเจ้า/ผู้ใช้บริการโดยตรง หรือมีกฎหมายบัญญัติโดยเฉพาะให้สถานพยาบาลต้องเปิด เผยข้อมูลส่วนบุคคลของข้าพเจ้า/ผู้ใช้บริการให้คณะแพทย์ พยาบาล และบุคลากรอื่น ๆ สถานพยาบาลทำการประมวลผลข้อมูลการตรวจรักษา วินิจฉัย รักษา และกระทำการใด ๆ ตามหลักวิชาชีพที่เกี่ยวข้อง เพื่อประโยชน์ในการตรวจรักษาโรค โดยสถานพยาบาลจะรักษาความลับของข้อมูลส่วนบุคคลนั้นตามมาตรฐานและกฎหมายที่เกี่ยวข้อง
ข้าพเจ้ายินยอมให้สถานพยาบาลเก็บรวบรวม ใช้ เปิดเผย และรักษาความลับข้อมูลส่วนบุคคลและข้อมูลสุขภาพของข้าพเจ้า/ผู้ใช้บริการ ตามวัตถุประสงค์และความจำเป็นดังต่อไปนี้
ข้าพเจ้ายินยอมให้สถานพยาบาลให้บริการ ตรวจ รักษา ข้าพเจ้า/ผู้ใช้บริการ และยินยอมให้สถานพยาบาลเก็บรวบรวม ใช้ข้อมูลส่วนบุคคลและข้อมูลสุขภาพของข้าพเจ้า/ผู้ใช้บริการ เพื่อประโยชน์ด้านสุขภาพสำหรับข้าพเจ้า/ผู้ใช้บริการ ข้าพเจ้าสมัครใจให้คณะแพทย์ พยาบาล เจ้าหน้าที่ และบุคลากรอื่น ๆ ของสถานพยาบาลทำการตรวจวินิจฉัย รักษาและกระทำการใด ๆ ตามหลักวิชาชีพที่เกี่ยวข้องเพื่อเป็นประโยชน์ในการตรวจรักษาของข้าพเจ้า/ผู้ใช้บริการ โดยข้าพเจ้าได้รับแจ้งข้อมูลด้านสุขภาพที่เกี่ยวข้องกับการตรวจรักษาและคำประกาศสิทธิผู้ป่วยอย่างเพียงพอและเข้าใจเป็นอย่างดี รวมถึงได้รับสำเนาคำประกาศสิทธิและข้อพึงปฏิบัติของผู้ป่วยแล้ว รวมถึงข้าพเจ้ายังให้ความยินยอมดังต่อไปนี้
- ข้าพเจ้ายินยอมให้สถานพยาบาลเก็บรวบรวม ใช้ และเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคลและข้อมูลสุขภาพของข้าพเจ้า/ผู้ใช้บริการเท่าที่จำเป็น แก่คู่ค้า ซัพพลายเออร์ บุคคล นิติบุคคล องค์กร หน่วยงาน ทั้งภาครัฐ รัฐวิสาหกิจ และเอกชน เพื่อการซื้อขายหรือจัดหายา เวชภัณฑ์ อุปกรณ์ทางการแพทย์ เครื่องมือทางการแพทย์ อุปกรณ์ติดตัวผู้ป่วย เพื่อประโยชน์ในการตรวจรักษาหรือเพื่อประโยชน์ทางสุขภาพของข้าพเจ้า/ผู้ใช้บริการ
- ข้าพเจ้ายินยอมให้สถานพยาบาลเก็บรวบรวม ใช้ และเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคลและข้อมูลสุขภาพของข้าพเจ้า/ผู้ใช้บริการเท่าที่จำเป็น แก่บริษัทประกัน ผู้รับบริการบริหารสินไหมทดแทนของบริษัทประกัน บุคคล นิติบุคคล องค์กร หน่วยงาน ทั้งภาครัฐ รัฐวิสาหกิจ และเอกชน เพื่อวัตถุประสงค์ ดังนี้
2.1 เพื่อใช้สิทธิเรียกค่าสินไหมทดแทนจากบริษัทประกัน ทั้งในประเทศและต่างประเทศ หรือใช้สิทธิเบิกค่าบริการตรวจรักษาจากบุคคลที่สามซึ่งเป็นบุคคล หรือนิติบุคคล หรือองค์กร/หน่วยงานภาครัฐ หรือรัฐวิสาหกิจ ทั้งในประเทศและต่างประเทศ
2.2 ข้าพเจ้ายินยอมให้สถานพยาบาลเปิดเผย และส่งสำเนาข้อมูลส่วนบุคคลและข้อมูลสุขภาพของข้าพเจ้า/ผู้ใช้บริการ ที่มีอยู่กับสถานพยาบาลให้บริษัทประกัน หรือผู้รับบริการบริหารสินไหมทดแทนของบริษัทประกันนั้น เพื่อการปฏิบัติตามสัญญาที่ข้าพเจ้า/ผู้ใช้บริการ หรือสถานพยาบาลได้ทำหรือจะทำไว้กับบริษัทประกันหรือผู้รับบริการบริหารสินไหมทดแทนของบริษัทประกันนั้น รวมถึงยินยอมให้เปิดเผย และส่งสำเนาให้กับบุคคล นิติบุคคล องค์กร หน่วยงาน ทั้งภาครัฐ รัฐวิสาหกิจ และเอกชน ทั้งในประเทศและต่างประเทศ ที่เป็นผู้ส่งข้าพเจ้า/ผู้ใช้บริการมาตรวจรักษากับสถานพยาบาลหรือเป็นผู้รับผิดชอบชำระค่าบริการตรวจรักษาของข้าพเจ้า/ผู้ใช้บริการ
ข้าพเจ้ารับทราบว่า กรณีที่ข้าพเจ้าไม่ยินยอมให้สถานพยาบาลเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคลและข้อมูลสุขภาพของข้าพเจ้า/ผู้ใช้บริการแก่บริษัทประกัน ผู้รับบริการบริหารสินไหมทดแทนของบริษัทประกัน บุคคล นิติบุคคล องค์กร หน่วยงาน ทั้งภาครัฐ รัฐวิสาหกิจ และเอกชน เพื่อใช้สิทธิเรียกค่าสินไหมทดแทน หรือใช้สิทธิเบิกค่าบริการรักษาพยาบาล ของข้าพเจ้า/ผู้ใช้บริการ ข้าพเจ้าจะต้องรับผิดชอบชำระเงินค่าบริการตรวจรักษาทั้งหมดด้วยตนเองให้แก่สถานพยาบาล
